Виктор Иванович — молодой, 32-летний фрезеровщик. К невропатологу его привели боли в сердце, утомляемость, раздражительность. В процессе беседы выяснилось, что у него раньше был «писчий спазм» правой руки. Когда он начал учиться писать левой рукой и в ней возникла такая же картина.
«Писчий спазм» — своеобразное состояние, сопровождающееся необычным напряжением мышц кисти и пальцев, возникающее только в момент выполнения строго определенных функций, главным образом во время письма. Во всех других случаях движения в пальцах, в том числе и довольно тонкие, свободны и безболезненны. Издавна это состояние относится к разряду профессиональных неврозов, подобно спазму пальцев рук у музыкантов, спазму мышц глаза у часовщиков и ювелиров. Чаще всего его описывают как невроз навязчивых состояний по аналогии с тиками и другими избыточными движениями.
А каков же психогенез в данном случае? Оказалось, что Виктор Иванович несколько лет назад расторг брак с женой. Совместная жизнь с ней была столь тягостна, оставила столь сильное неприятное впечатление, что он долго не мог спокойно об этом вспоминать. Он встретил другую женщину, которая спустя год или несколько больше после начала совместной жизни поставила вопрос ребром: «Либо в загс, либо...»
С одной стороны, женщина была мила, по всем статьям лучше бывшей жены Виктора Ивановича. С другой стороны, воспоминания о первой женитьбе почти полностью отбили охоту обзаводиться новой семьей. И еще один вопрос: сколько можно жить с женщиной, которая надеется на замужество, и обманывать ее в ожиданиях?
Виктор Иванович дал согласие на поход в загс. Именно к этому периоду и относится появление «писчего спазма» в правой руке. Болезнь практически не мешала основной работе, так как много писать Виктору Ивановичу не приходилось. Но все-таки ручку в руках приходится держать каждому. Виктор Иванович стал учиться писать левой рукой. Только стал более или менее сносно выводить буквы — опять прежняя история. Снова спазмы в пальцах кисти, но уже в левой руке!
Откуда же эти спазмы? Почему?.. Или, может быть, зачем?.. Ларчик открывался просто. Жених не хотел идти в загс. Его согласие в тот период времени было чисто формальным, очередным обещанием, от которого он уже не мог отказаться, но еще не хотел выполнять. Нужно было, говоря языком спортсменов, «потянуть время». Но просто «тянуть время» он уже не мог. Нужны были веские аргументы, нужно было оправдание. И это оправдание, своеобразная защита в ситуации неопределенности, защита по невротическому типу сработала в самый нужный момент и самым «целесообразным» способом. Виктор Иванович хотел до конца остаться честным перед женщиной и в то же время еще не готов к тому, чтобы идти в загс. А если писать, расписаться человек не может, то какой же смысл идти в это заведение? Ведь не ставить же человеку со средним образованием крест вместо подписи, не просить же другого заполнить все необходимые документы!
Самое интересное в этом наблюдении — финал. После того как жених стал мужем (сказалась настойчивость дамы сердца), явления «писчего спазма» сами собой ликвидировались в течение короткого времени. Кстати, сам больной очень смутно догадывался о причине болезни, но никогда даже самому себе в ней не признавался. Не напрасно он не тяготился заболеванием и не обращался в то время к врачам. Ему тогда помощь была абсолютно не нужна, он не был заинтересован в выздоровлении.
Было над чем подумать и пациенту и врачу. Вопросы больного, его трудности мы уже обсудили. А врачу и до настоящего времени еще непонятно, к какому типу невроза отнести этот случай: то ли к неврозу навязчивых состояний, то ли к истерии. Слишком выгоден, слишком удачен симптом болезни для той ситуации, в которой оказался Виктор Иванович. Помимо механизма «условной приятности», «нужности» болезни, обращает внимание удивительная целесообразность истерических симптомов, которые, как ключ к замку, подходят к сложившейся в данный момент ситуации. Так, неудачи на музыкальном поприще привели к таким симптомам у юной пианистки и молодого скрипача, которые освобождали их от необходимости играть именно на их инструментах, а если и не освобождали, то весьма удачно объясняли и оправдывали неудачи. Желание уехать из Приморского края «по состоянию здоровья» привело у В. к появлению симптомов со стороны сердца, которые больной упорно связывал с изменением погодных условий. Виктора Ивановича «писчий спазм» до поры до времени освобождал от женитьбы, хотя и оставил ему возможность продолжать работу фрезеровщика.
Один из больных, которому по роду своей работы приходилось часто выступать перед аудиторией, заболел истерической афонией, когда ему дали понять, что его выступления слабы и несодержательны (а лучше он их подготовить не мог). У него развился истерический парез голосовых связок. Говорить он мог только шепотом. Болезнь дала ему возможность сменить работу не потому, что он не справлялся с предыдущей, а именно в связи с невозможностью говорить.
Уж коль речь идет об истерии, то нельзя не упомянуть об истерических припадках, несмотря на то, что они в настоящее время исключительная редкость. Внешне истерический припадок напоминает эпилепсию, однако имеются и существенные отличия: истерик падает на пол, но делает это так ловко, что никогда не получает ушибов; судорожные сокращения мышц не имеют определенной последовательности, а скорее носят хаотический характер; во время припадка больные плачут, Кричат, зовут на помощь, просят вызвать врача, пьют воду, если им подносят стакан, и т. д. Демонстративность очевидна — припадки никогда не бывают, когда больной остается один и неоткуда прибежать свидетелям; в картине припадка есть фаза «страстных поз», во время которой мимика больного выражает то гнев, то мольбу, то необыкновенную страстность, то угнетенность, то печаль. Припадок длится значительно дольше, чем эпилептический, длится столько, «сколько нужно». Обычно он ограничивается временем в 10—20 минут.
Встречаются особые состояния, когда больные могут в постели выполнять любые движения ногами, а при попытке идти ноги подгибаются, становятся «ватными». Этот истерический симптом носит название «астазии-абазии» («астазия» — неспособность стоять, «абазия» — неспособность ходить).
Как-то в неврологическое отделение поступила Надя К., 15-летняя ученица 8-го класса. В поликлинике подозревалось серьезное органическое заболевание головного мозга, обсуждался вопрос о возможности опухоли мозжечка. Надя жаловалась, что не может ходить из-за слабости ног. В коридоре ее бросало от стены к стене, в палате она могла ходить, держась за стены, спинки кроватей, подоконник. Собственно, это была не ходьба, а передвижение.
Заболела Надя за несколько дней до поступления в больницу. Как будто появлению такой необычной симптоматики предшествовала температура, но точно об этом никто ничего не знал. Вдруг совершенно неожиданно появилась неустойчивость походки, которая за несколько часов переросла в такое состояние, что ходьба была уже практически невозможной.
Осмотр... Ничего особенного. Ожидавшихся расстройств координации движений нет, так же как и нет никакой органической патологии со стороны центральной нервной системы. Отсутствует и патология внутренних органов. А что же есть? Астазия-абазия. Надя в постели совершает полный объем движений, сила мышц достаточная. Как только она пытается встать и идти, ноги не слушаются ее, подгибаются. При этом Надя все-таки передвигается, ни разу не упав.
Глазное дно, рентгенограмма черепа, электр-оэнцефалограмма, эхо-энцефалограмма — без отклонений от нормы. Истерия?! Отлично! Значит, будет здорова!
На следующий день в коридоре отделения послышался стук каблучков, раздраженный женский голос: «Какая истерия?! Откуда истерия?! У моей дочери истерия?! Это же абсурдно!»
«А вот и мама пожаловала, — подумалось мне. — Нужно знакомиться».
Хотя уже понятно, откуда у Нади истерия. На встречу с мамой Нади возложена теперь лишь одна задача: провести психотерапевтическую беседу с... мамой и оградить от нее дочь на время лечения. Обидно, но факт.
Продолжая возмущаться «нелепым диагнозом», Надина мама входит в кабинет и долго рассказывает о том, какая Надя талантливая и толковая, сколько энергии потрачено, чтобы привить Наде любовь к искусству, чтобы научить ее со вкусом одеваться, быть вежливой, послушной и т. д. Все это, по мнению Надиной мамы, не вяжется с диагнозом истерии. Она продолжает возмущаться, высказывает надежду, даже уверенность, что это случайная ошибка, что диагноз будет изменен. Следует требование показать Надю профессору.
Наконец посетительница умолкла. Она ждала доказательств, споров по поводу диагностики. Мне лишь пришлось показать ей направление из поликлиники, где значился диагноз: «Опухоль мозжечка». Рядом с диагнозом стоял вопросительный знак, подчеркивающий некоторую неуверенность врача поликлиники. Простая бумажка с диагнозом ошеломила посетительницу. Она перестала возмущаться и превратилась в обычную маму, интересующуюся сутью болезни, ее прогнозом, а не внешними атрибутами, названием, якобы оскорбляющим достоинства дочери и, естественно, семьи.
Мама ретировалась, а Надю продолжали успешно лечить. Через месяц она уже посещала школу, была совершенно здоровой.
Почему же заболела девочка?
Выросшая в условиях эгоцентрического воспитания, став капризной, эгоистичной и жестокой, Надя недоброжелательно относилась к бабушке (матери отца). Лишь папу она побаивалась, поскольку он был единственный человек в семье, который не давал бабушку в обиду. В день, когда Надя заболела, бабушка попросила ее сходить в магазин, на что внучка ответила категорическим отказом и оскорблением. Бабушка пригрозила отцом, однако Надя не прореагировала. Тем не менее по мере приближения времени, когда отец должен был вернуться с работы, чувство тревоги и смутного страха поднималось и росло в груди избалованной внучки. К приходу отца Надя уже с трудом передвигалась по квартире, ноги не слушались ее. Надя заболела! Она не пошла в магазин не потому, что «не хотела», а потому, что «не могла» из-за болезни. За это не наказывают! Оправдание было готово!
«Кто, исследуя истериков, не восклицал сотни раз, что перед ним большое дитя», — говорил Пьер Жане, большой знаток истерии. Действительно, как часто больные истерией поражают своей детской непосредственностью, эмоциональностью, капризностью. Их желания, как у детей, должны тотчас же исполняться. В противном случае — слезы, надутые губы, обиды, капризы. Вспомните плачущего ребенка, который быстро переходит к веселью, как только его чем-нибудь задобрят, поласкают, что-то пообещают.
При всей детскости и, казалось бы, наивности поражает необычная жестокость приемов, применяемых истериками. «Сегодня смертельно больная, она бьется в судорогах, для того чтобы с дьявольской планомерностью оскандалить супруга, завтра беззаботно танцует на балу, а в следующую четверть года, чтоб наказать его снова, опираясь на палку, тащится в санаторий — таким образом скачет вверх и вниз кривая между целесообразнейшей, полной интриг дипломатией и гипобулическими (слабовольными. — А. Р.) мгновенными импульсами», — писал об истериках Э. Кречмер.
Нередко истерик с наивной откровенностью заявляет: «Да, я заболел! Но тем, кто виноват в этом, будет наука на всю жизнь!» В этом и инфантилизм истериков в эмоциональной и волевой сферах, и незрелость чувств.
«В течение многих столетий истерию сравнивали с хамелеоном, Протеем, называли обезьяной всех болезней — так удачно истерики могут имитировать симптомы органических заболеваний. Трудно себе представить какой-либо орган или систему органов, болезни которых не повторялись бы в картине истерии.
Интересно, что истерия, как и другие неврозы, за последние десятилетия претерпела существеннейшие изменения. Сейчас уже нет истеричек, в которых «поселился дьявол», исключительно редко бывают истерические припадки, параличи. На первый план в клинической картине истерии выходят другие симптомы: головные боли и различные болезненные ощущения в области сердца, разнообразные вегетативно-сосудистые расстройства. Как часто пациент недоволен диагнозом неврастении или психастении, не говоря уже об истерии. Его больше устраивает вегетативно-сосудистая дистония, или «вегетоз», «диэнцефальный синдром». Очень мудрено, не очень понятно и не обидно.
На приеме у терапевта до 40 процентов больных неврозами, неосознанно повторяющих симптомы различных заболеваний сердечно-сосудистой, легочной или желудочно-кишечной систем. После обследования выясняется, что они нуждаются в лечении у специалистов по неврозам — психотерапевтов.
Довольно показательным в этом плане может быть больной Т., 37 лет, у которого наблюдались подъемы температуры до 38—39° без каких-либо существенных перемен в общем состоянии. Терапевты сбились с ног, пытаясь объяснить столь высокую температуру. При этом ни пульс, ни картина крови не претерпевали никаких отклонений от нормы. Симуляция, набивание температуры исключались тщательным контролем. Больной чувствовал себя вполне удовлетворительно, много читал, с улыбкой встречал докторов, не проявляя ни малейшего интереса к их заботам. Создавалось впечатление, что он «тянет» время. Так оно и оказалось. Т. предстоял бракоразводный процесс по инициативе жены, на который он не давал согласие и не хотел идти в суд. Нужно было оправдание неявки, которое и дала ему болезнь. А что толку? Ведь суд все равно состоялся.
Куда более часто, чем истерические припадки, бывают обычные истерики в виде приступов гнева или рыданий, переходящих в громкий хохот, с театральными, патетическими жестами, соответствующей мимикой. Больные могут царапать себе (и обидчику) лицо, рвать волосы, одежду, бить посуду и т. д. Нередко приступы напоминают симпатоадреналовые кризы: сопровождаются побледнением или покраснением лица и груди, обильным потоотделением, сердцебиениями, учащением дыхания и пульса, ознобоподобным дрожанием. Часто в этот момент больные говорят о «коме в горле», который подкатывается снизу и не дает дышать, говорить. Во время таких приступов может быть некоторый подъем артериального давления, что легко объясняется состоянием аффекта, эмоционального взрыва у больного, чувством страха. Больные нередко плачут, взывают о помощи..
Описанную выше картину врачам многих специальностей приходится видеть довольно часто. Мне вспоминается больной, поступивший с аналогичной клинической картиной после необычно бурного собрания, где он выступал с отчетом о своей работе. Работа была признана неудовлетворительной. Нужно ли объяснять, чего стремился добиться этот человек своей болезнью?..
Подведем предварительные итоги. Болеет ли невротик или «прикидывается», страдает или симулирует? Мы почти не комментировали описанные выше клинические случаи. Может сложиться впечатление, что невротик умышленно заболевает, чтобы не заниматься конфликтной ситуацией. Во всяком случае, такие мысли, вероятно, у читателя были, когда он знакомился с историями моих пациентов. Действительно, болезнь в определенной степени освобождает невротика от конфликтной ситуации, но... до поры, до времени. Ведь конфликт не разрешается, а псевдо разрешается. Так или иначе больному еще предстоит его решать. Не сейчас, так позже. И еще. Не следует считать, что невротик заболевает умышленно. Невротик — не симулянт, а больной. Может быть, в это трудно поверить, особенно когда познакомишься с «уловками» истериков.
С психастениками и неврастениками как будто все ясно. Первые не привыкли принимать решения, вечно сомневаются, недооценивают себя, ждут каких-то неприятностей, оглядываются на свой прошлый негативный опыт, боятся его повторения. Чаще всего они вызывают чувство жалости, их болезни верят, хотя многие пожимают плечами, глядя на несуразные симптомы болезни — страхи и навязчивости. Вторые — люди, переоценившие свои возможности, долго и добросовестно, но тщетно тянущие (не ведая того) не свой воз. Выбиваясь из сил, тщательно скрывают неудачи, свое болезненное состояние. Их болезнь вызывает сочувствие, а настойчивые попытки решить свои проблемы — уважение.
Ну а истерики? С ними все шиворот-навыворот. С одной стороны, многие симптомы истерии, возникшие вслед за психотравмой, вызывают у окружающих сочувствие и жалость, желание защитить их или помочь в беде. Но когда это повторяется часто, когда четко проявляется демонстративность и гипосоциальность истерика, ему уже никто не хочет идти навстречу. Он вызывает раздражение окружающих, а столь «своевременные» периоды обострения заболевания заставляют вообще усомниться в наличии болезни.
Целесообразно привести здесь цитату из книги В. Гарбузова с соавторами «Неврозы у детей и их лечение», которая очень образно показывает отношение разных невротиков к трудностям: «Для этого представим его (невротика. — А. Р.) перед некой вершиной, которую следует покорить. При неврастении субъект в одном случае, превозмогая себя, пытается это сделать, выбивается из сил, скатывается вниз и переживания его заканчиваются неврозом. В другом случае он под влиянием внешних стимулов пытается одолеть вершину, может это совершить, но переживания его при виде следующей, еще более трудной вершины для него — также путь в невроз. При неврозе навязчивых состояний субъект тревожно преувеличивает трудности ее достижения, не может оторваться от страховочной веревки и путь его мучителен. При истерическом неврозе субъект добивается, чтобы его доставили к вершине на носилках».
«Ладно, — может согласиться читатель, — неврастеник и психастеник — больные, а вот истерик скорее всего не больной, а симулянт. Так у него все получается складно, так удачно и вовремя он заболевает, что лучше и придумать нельзя».
А, собственно, чего добивается своей болезнью истерик? Ровным счетом ничего, кроме... сохранения своего «доброго имени», ложной престижности. Ведь если вдуматься, то истерик даже больше теряет, чем приобретает. Сиюминутный псевдовыигрыш оборачивается потом крупным проигрышем. Разве можно расценивать клинические симптомы истерии, неосознанно внушенные себе больным, удачным выходом из ситуации? Их можно расцепить только как признание полного фиаско, но это признание завуалировано, прикрыто симптомами истерии. Не говоря уже о том, что заболевание выбивает их из жизни, мешает нормальному ритму ее. Ведь они действительно себя плохо чувствуют, действительно страдают. Истерия не выход из конфликта, не решение его, а убегание от решения. Это положение равносильно тому, что делают маленькие дети: закрывают ладошками глаза и считают, что их никто не видит.
Все три вида неврозов — болезненные состояния, а не симуляция, и в их происхождении существенную роль играют не только сознательные, но и бессознательные психические процессы. Отсюда и непонимание больными их заболевания, и трудности диагностики, и сложности во взаимоотношениях больных с окружающими. Вероятней всего именно с этим можно связать и трудности становления психотерапии как основного, ведущего направления в лечении неврозов, претерпевшего столь же сложные метаморфозы, как и само учение о неврозах.
| → > |
|---|
